(此处印制公安机关名称)

公安交通管理行政处罚决定书

            公（交）决字[    ]第   号

当事人：______________地址：__________________________

电话：________________其他联系方式：__________________

驾驶证：□□□□□□□□□□□□□□□□

驾驶证档案编号：_________________发证机关：_____________

车辆牌号：_______________________类型：_________________

当事人于_______年___月___日___时___分，在________实施________________违法行为（代码_____）。

以上事实有_______________________________等证据证明。

根据___________________________________等规定，决定给予：

□罚款_________元  持本决定书在15日内到XXX银行缴纳。到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额3%加处罚款。逾期3个月不缴纳罚款，或者连续两次逾期不缴纳罚款的，记12分。

□暂扣驾驶证___月  驾驶证是否转递： □是  □否  暂扣期满到_____________________领取。

□吊销驾驶证           

当事人不服处罚决定的，可以依照《中华人民共和国行政复议法》在60日内向__________申请行政复议；或者依照《中华人民共和国行政诉讼法》在3个月内向__________人民法院提起行政诉讼。

当事人签字：________备注：_________

   （公安机关交通管理部门盖章）

                                年   月   日