原告： XXX，男，49岁，医生，汉族，XX省XX县人，身份证号码XXXXXXX，住址XXXXX，联系电话：XXXXXXX。

　　被告： XXXXXX ，住址XXXXX，法定代表人：XXX（局长），联系电话：XXXXXXX。

　　诉讼请求 ：请求法院撤销被告XXX号《行政处罚决定书》。

　　事实和理由：

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　　一、被告作出被诉具体行政行为所依据的事实不清。

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　　二、被告适用法律规定错误。

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　　综上，被告对原告的《行政处罚决定书》，所依据的事实不清，适用法律错误，严重损害了原告的合法权益。请求法院根据行政诉讼法第五十四条第二款的规定撤销被告的被诉具体行政行为。

    此 致

XX省XX区人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　具状人：XXX

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  X 年 X 月 X 日