申请人：姓名，年龄，性别，住址。（法人或者其他组织名称，住址，法定代表人或者主要负责人姓名）。

    委托代理人：姓名，住址。

    被申请人：名称，住址。

    行政复议请求：

    具体内容

    事实和理由：

    具体内容

　　此致

XXXXX（行政复议机关）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                     年　　月　　日

　　附件：